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Signaler une erreur de facturation (établissements privés uniquement)

Présentation

Vous pouvez signaler une erreur de facturation (erreur sur exonération, ajout d'actes…)
Vous devez impérativement joindre à votre demande : la facture initiale, la facture rectificative et l'ensemble des justificatifs.

Informations sur votre établissement

N° FINESS GÉOGRAPHIQUE

Le N° FINESS GÉOGRAPHIQUE de 9 chiffres est obligatoire et doit être valide.

Nom de l'établissement

Le nom de l'établissement est obligatoire.

Nom et qualité du demandeur

Le nom du demandeur est obligatoire.

Adresse(s) mail(s) (si plusieurs, à séparer par des ; sans espace)

Au moins une adresse mail doit être renseignée et doit être valide.

N° Téléphone

Le numéro de téléphone doit être valide.

RGPD - J'autorise l'utilisation de mon adresse mail et de mon numéro de téléphone dans le cadre des échanges avec l'Assurance Maladie.

Vous devez autoriser l'utilisation de vos données.

Informations sur la facture réglée initialement

CPAM Destinataire *

Vous devez renseigner la CPAM destinataire.

N° de la facture réglée

Le numéro de la facture réglée doit être renseigné.

N° de lot

Le numéro de lot doit être renseigné.

Date d'émission

La date d'émission doit être renseignée.

Montant attendu en €

Le montant attendu doit être renseigné.

Motif de la régularisation *

Le motif ne doit pas être vide.

Déposez vos documents

• Vous pouvez déposer au maximum 6 fichiers.
• Les fichiers doivent être au format PDF et ne pas excéder 8 Mo au cumul.
• Si vos fichiers ne sont pas au format PDF, nous vous invitons à télécharger PDF Creator qui permet de convertir vos fichiers.

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